SUMMARY
Introdução: O Sistema Único de Saúde considera o cuidado hospitalar como importante eixo para a construção da integralidade. Os residentes do Programa de Residência Multiprofissional, do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, identificaram dificuldades da equipe médica e de enfermagem em detectar demandas em reabilitação na alta hospitalar, levando residentes a criarem um grupo de apoio à alta. Objetivo: Verificar o perfil sociodemográfico e de saúde dos usuários acompanhados pelo grupo de apoio, identificar os desafios para inserção dos usuários na rede de serviços de reabilitação e as estratégias do grupo de apoio para enfrentamento desses desafios. Método: Estudo retrospectivo, exploratório e descritivo, baseado em análise documental. Resultados: Foram analisados formulários de 251 usuários, 83 (33%) receberam encaminhamento para reabilitação por ocasião na alta hospitalar e 17 (6,7%), a partir das orientações do grupo de apoio à alta; 95 (37,8%) procuraram serviços de reabilitação. Desses, 60 foram efetivamente inseridos em serviços, sendo 46 (18,3%) extra-hospitalares, como centros de reabilitação e unidades básicas de saúde, e 14 (5,6%) no Programa de Atendimento Domiciliar do hospital. Quanto às áreas profissionais, 34 (13,5%) iniciaram tratamento fisioterápico, 29 (11,6%), fonoaudiológico e 11 (4,9%), terapêutico-ocupacional. Identificaram-se insuficiência de encaminhamentos profissionais e dificuldades dos usuários quanto ao acesso e continuidade de atenção. Conclusão: O grupo de apoio tem reforçado encaminhamentos prescritos ou sua obtenção em consultas médicas na rede, acolhido demandas por área profissional, orientado usuários para acessar serviços e inserir-se em tratamentos. Os usuários valorizaram a escuta e o acolhimento do grupo de apoio, no qual se configuram estratégias para promoção do cuidado integral em saúde.