SUMMARY
Pendahuluan: Jaminan kesehatan nasional (JKN) dalam pemeliharaan kesehatan masyarakat menunjuk BPJS kesehatan sebagai penyelenggara pembayaran program jaminan kesehatan. Dalam pelaksanaannya BPJS menggunakan metode pembayaran sistem pembiayaan prospektif INA-CBGs, rumah sakit mengajukan klaim atas layanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta JKN nantinya biaya pelayanan tersebut akan dibayar oleh BPJS Kesehatan. Proses pengajuan klaim BPJS Kesehatan melalui tahapan verifikasi yaitu verifikasi administrasi kepesertaan, verifikasi administrasi pelayanan dan verifikasi pelayanan kesehatan. Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah agar mengetahui faktor penyebab dikembalikannya berkas klaim BPJS pasien rawat ianp di RSUD Raden Mattaher Jambi. Metode: Metode penelitian yang digunakan adalah kuantitatif deskriptif. Sampel adalah 110 berkas klaim. Pengumpulan data menggunakan observasi dan wawancara dengan instrumen daftar tilik dan pedoman wawancara. Hasil: Hasil penelitian menemukan RS belum memiliki SPO yang mengatur pelaksanaan klaim BPJS, faktor yang menyebabkan pengembalian klaim yaitu ketidaksesuaian SEP dengan data yang di upload 3,6% (4 klaim), ketidaklengkapan softfile yang di upload dengan persyaratan 3,6% (4 klaim), kesalahan penulisan tanggal masuk 2,7% (3 klaim), kesalahan nama tindakan di lembar laporan tindakan 1,9% (2 klaim), ketidaksesuaian kode diagnosa utama & prosedur 30% (33 klaim), ketidaksesuaian kode diagnosa sekunder 18,2% (20 klaim), ketidaksesuaian kelas perawatan 12,7% (14 klaim), tidak ada hasil penunjang 20,9% (23 klaim), tidak tertulis riwayat penyakit 6,4% (7 klaim). Kesimpulan: RSUD Raden Mattaher Jambi belum memiliki SPO yang mengatur proses pelaksanaan klaim BPJS. Namun dalam pelaksanaan pengklaiman sudah menggunakan Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim yang dikeluarkan oleh BPJS.